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感染性发热诊断的思维_图文


感染性发热的诊断思维

正常体温
? 正常健康人的体温比较恒定,一般保持在℃ 左右(~℃)
? 个体间的体温可有一定的差异,常受机体内 外因素的影响

发热的定义
? 由于各种原因使个人的体温超过其正常范围, 通常认为口温高于℃,肛温高于℃,或一日 体温变动超出℃时,称之为发热
? 在大多数情况下,发热是人体对致病因子的 一种病理生理反应

发热的分类

? 按热程:

?

急性 亚急性 慢性

? 按热度:

?

低度 中度 高热 超高热

? 按病因:

?

感染性 非感染性

? 按感染部位:

?

细胞内感染 细胞外感染

细胞内感染 常见病原体— 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫
炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术 细胞外感染
常见病原体— 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见,局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查

发热待查的定义
? 发热待查,又称为原因不明发热、病因未明热 等,简称 ( )
? 年由和引入此概念 ? 发热超过周,最高体温达℃(℉)以上,且经
住院周以上仍未明确诊断者

? 权威性的《西塞尔内科学(第版)》中对所下 的定义为:

?

一种持续周以上,其体温超过℃(℉),

尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊

断的疾病

? 通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、 常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血 清学检查

? 国内的诊断标准:

?

发热持续~周以上,体温在℃以上,

经完整的病史询问、体格检查以及常规的

实验室检查不能明确诊断者

发热待查的病因
可以大致分为以下六大类:
?病因的分布 ? 受地理、 年 ? 龄等因素 的 ? 影响

一、感染性疾病 脓肿:肝,肝下,胆囊,脾,阑尾周
围,肾周, 盆腔及其他部位
肉芽肿:肺外及粟粒结核,非典型分 支杆菌, 真菌感染
寄生虫:肠外阿米巴,疟疾,弓形体

? 血管内:与血管有关的心内膜炎,脑膜炎球

?

菌血症,淋球菌血症,李斯特菌属,

?

布鲁杆菌病,鼠咬热,回归热

? 病毒、立克次体及衣原体:传染性单核细胞

?

增多症,巨细胞病毒(),肝炎,

?

,热,鹦鹉热

二、非感染性炎性疾病
? 胶原血管疾病: ? 风湿热,系统性红斑狼疮,类风湿性关节 ? 炎(特别是病),脉管炎(所有型别) ? 肉芽肿性:类肉瘤样病,肉芽肿性肝炎,克隆 ? 氏病(病) ? 组织损伤:肺栓塞,镰状细胞病,溶血性贫血

三、新生物性疾病

? 淋巴瘤白血病:

?

何杰金氏病,非何杰金氏淋巴瘤,急性



?

血病

? 癌:

?

肾胰肝胃肠道肺(特别是当转移时)

?

心房粘液瘤

四、药物热
? 磺胺类,青霉素类,硫脲嘧啶,巴比妥类,奎尼丁 轻泻物(特别是用酚酞)
? 五、伪装热 ? 常见于女性,一日内体温多变,无规律性,精神因素 ? 热程长(可超过个月)但无消耗性改变 ? 脉搏与体温不成比例,皮肤温度与体温不成比例 ? 观察下测量肛温可明确诊断

六、其他原因
? 家族性地中海热 ? 弥漫性体血管角质瘤(病) ? 周期性粒细胞减少症

? 按年龄分: ? 岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高,特别是原发性上
呼吸道、泌尿道感染或全身感染 ? ~岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见
病因 ? 岁以上成人,虽然感染性疾病仍居首位,但肿瘤性疾病的
发病率明显增长

发热待查的诊断

一、仔细研究病史和反复体检
? 详细的病史询问 ? 细致的体格检查 ? 没有任何手段能替代

? 反复询问病史,从社会史、职业、旅游及服药 史中也许能发现新线索

? 热型仅偶有助于作出某种特异的诊断

? 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染;

?

持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌

感染及其他持续菌血症;

?

反复发热(型热)可能为何杰金氏病和

其他淋巴瘤

? 体检应当特别注意:皮肤、淋巴结(包括肱 骨内上髁的、耳后的及腋窝的)、粘膜(包 括结膜)及腹部(硬块、压痛及肝脾大小)
? 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、 神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症 状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等 均有重要参考价值

二、实验室检查
? 在诊断中具有重要意义,应根据具体病 例有选择有目的地进行,既不可过分依 赖,也不可忽视,应结合临床表现分析 判断

? 常规检查 ? 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过
敏反应皮肤试验(如:)等 ? 大多数活动性炎症病人是贫血;中性粒细胞
增多提示潜在细菌感染;单核细胞增多提示 结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢 性炎症情况;严重淋巴细胞减少提示免疫缺 陷或恶性肿瘤

? 异常高的血沉提示颞动脉炎(巨细胞动脉 炎)、风湿性疾病、病、青少年类风湿性关 节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染
? 碱性磷酸酶升高,肝脏阻塞性病变亦非少见。 其他化验,如抗核抗体、补体分析等结果阳 性也有助于发热待查的诊断

? 片应仔细复查,以作为有无鼻窦炎、肺 炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块 的证据
? 腹部超、、等对检查肝、胆囊、脾及盆 腔区肿瘤和脓肿非常有帮助

? 血培养、尿培养以及其他体液培养(如脑脊液、 腹水、胸膜腔积液)
? 从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养,以及在疑难 病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、 真菌
? 当怀疑溃疡或肿瘤时,对肝、肺、骨髓、淋巴结 或其他深部组织部位做活检也是有价值的

发热待查的诊断步骤图

? 热程大于~周,期间 ? 有数次体温大于℃

?

?



不是

不能归属于 发热待查()

? 口温、肛温同时测定, ? 证实体温升高,同时 ? 尿液温度升高

?

?



不是

伪装热

? 重复详细询问病史 ? 及体格检查

有异常发现

?

?

无异常发现

? 血常规、血沉、尿常规 ? 与细菌培养、胸片、血 ? 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 ? 蛋白电泳、免疫球蛋白、 ? 类风湿因子、抗抗 ? 体、细胞、大便隐血 ? 次、大便寄生虫虫卵次、 ? 血培养次

做相应诊断试验 的追踪检查
做相应诊断试验 的追踪检查

?

?

无异常

?



?
? 患者情况是否恶化

随访、重复检查、 追踪异常发现

?



?、

阳性 追踪相应的发现

?

阴性

? 肝、骨髓活检或需氧 阳性 ? 厌氧培养、真菌培养

做相应检查

?

阴性

? 好像初次接触病人一 ? 样重复病史及体格检 ? 查,复习所有的实验 ? 室资料

?

阴性

阳性发现

追踪

? 病情加重

病人情况稳定

? 在可治疗的疾病 ? 中最相似的一种 ? 做治疗试验

作为发热待查 随访

感染性发热诊断三部曲
? 先定性 ? 再定位 ? 确定病原体
? 炎性指标: 铁蛋白

发热待查常见疾病的诊断要点

艾滋病
? 发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎(所谓 单核细胞增多症的表现);
? 恶心、呕吐、腹泻; ? 末梢血检查,白细胞总数正常或减少,
单核细胞增加。

结核病
? 免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕 ? 引起发热的主要是粟粒性结核,可波及肝、脾、骨、
肾、脑膜、腹膜、心包等 ? 胸片在早期可完全正常,试验也可呈阴性反应 ? 有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核
结节,有助于早期诊断 ? 粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及,肝损害早于骨
损害,活组织检查有助于确诊,骨髓穿刺并无帮助

回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚

脊柱结核

跟骨结核

脊柱结核,见到较典型的锥体破坏

右肾和右输尿管结核

增生型和溃疡型喉结核

伤寒、副伤寒
? 国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍 较高
? 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和 典型皮疹,肥达反应阴性者也占相当比例
? 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治 疗而迁延数月,但发病仍有季节倾向

感染性心内膜炎
? 感染性心内膜炎是长期发热的常见原因 ? 造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或和血培
养阴性 ? 持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病
的可能

? 近年来认为微需氧或厌氧菌或型细菌均可引 起感染型心内膜炎,因此对某些病例应做厌 氧血培养及型细菌的培养
? 超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、 数目和形态,颇具诊断价值

败血症
? 一般热程短,毒血症状明显,常有入侵门户; 但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半 年之久
? 金葡菌败血症可找到入侵途径,有一过性皮 疹,关节症状以髋关节为主,大多有迁徙性 病灶(肝、肺、骨)
? 金葡菌骨髓炎在片上表现增生大于破坏

腹腔内感染或其他部位脓肿
? 肝脓肿和膈下脓肿最多见,有发热、肝肿大 压痛、右膈活动受限、黄疸等
? 肝脓肿早期发热可为唯一症状,但血清碱性 磷酸酶大多升高,同位素肝扫描、肝及、肝 动脉造影等有助于早期诊断

? 膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升 高等,随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸 膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或 消失
? 肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方 法
? 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的 病因

中枢神经系统感染

分类

? 根据病原体分:病毒性、细菌性、真菌性、寄

?

生虫性等

? 根据发病情况和病程分:急性、亚急性、慢性

? 根据病理特点分:包涵体性、出血性、坏死性、

?

脱髓鞘性等

? 按病变位置分:大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、

?

脑脊髓炎、脑膜脑炎等

各种脑膜炎的脑脊液变化

病原

外观

压力 潘氏 细胞数 分类



蛋白 氯化物

化脓性脑膜炎 混浊米汤样 ↑ ++++ >1000

P

↓↓ 0.1-0.5 ↓

结核性脑膜炎 微混毛玻璃样 ↑ +++ 250-500

L



0.1-0.3 ↓

隐球菌脑膜炎

微混

↑↑ ++ 150-400

L

↓↓ 0.1-0.2 ↓

病毒性脑膜炎





+ 50-200

L



45-150 正

钩体





+ 50-200

L



略高



伤寒





+ 25-200

L



45-80



虚性



↑±

<10

L或M







下腔出血

三管血性 ↑

+ +++Rbc Rbc 为主 正





颅内肿瘤



↑↑ —





稍增



头颅显示:基底池明显强化

胆道感染
? 包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆 囊积脓,常有畏寒、寒战、间歇性高热 ()
? 周围血白细胞计数增高,肝功能大多正 常但碱性磷酸酶可明显增高

慢性尿路感染
? 可缺少尿路刺激症状,尿常规可以正常 ? 慢性尿路感染可以间歇排脓尿 ? 尿培养可以确诊

淋巴瘤
? 周期热最具特征性,型热~的发热期与无热期 交替)常提示何杰金病
? 周期热型淋巴瘤病程较长,最长可达~年 ? 浅表淋巴结肿大可以不明显,但淋巴结肿大与
肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小

? 无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能 是诊断线索(因肿瘤细胞代谢旺盛)
? 超、、等均有助于了解腹腔和腹膜后有否肿 大的淋巴结
? 抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤 样临床表现,停药后消失

肝癌
? 常伴有类白血病反应 ? 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断,血中定
性和定量检查有确诊价值 ? 超、、、同位素肝扫描、选择性肝动脉造
影等均有助诊断 ? 肝穿活检

白血病
?多见于单核细胞性白血病的前期 ?周围血象可以正常,骨髓图片亦无法确
定诊断
?除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少
等表现

系统性红斑狼疮
? 部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、 周围血细胞阴性
? 可伴有雷诺现象和网状青斑,后者虽不特异,但 如出现,应做有关血清学试验
? 抗核抗体阳性,尤以活动期为高,血清滴度>: 具诊断价值
? 抗抗体更具特异性

类风湿性关节炎
? 病关节表现轻微或缺如,但可有高热、复发性 皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状 体炎,周围血白细胞可明显增高,中性粒细胞 亦增多
? 发病多见于~岁的少年和~岁的成年人;有的 可在儿童期发病,间隔年无症状,而在成年时 再出现症状

? 本病缺乏特异性诊断,在除外其他疾病后才 能作出确诊
? 比较少见的(赖特)综合征除类风关外同时 有尿道炎、结膜炎等表现,先出现尿道炎, 可持续数周,关节症状可较迟出现,全身症 状有发热、腹泻、心肌炎等;
? 病程约个月,长者达年余

组织细胞增生性坏死性淋巴结炎
? 青春期,岁~岁,偶尔也有老年人; ? 女性多见; ? %颈部淋巴结肿大为首发症状,少数可出现全身淋
巴结肿大; ? 相互之间不融合,可以活动。常有压痛; ? %的病人有℃以上的发热; ? 常伴有上呼吸道症状,似流感样; ? 可见药疹样皮疹; ? 有些病人无明显症状。

药物热
? 患者可仅以发热为主要表现,常与特异性体质 有关
? 一般有恒定的潜伏期,于给药后~以上发生, 热型无特异性
? 药物热实系过敏性血管炎,可同时伴发荨麻疹、 肌肉关节痛等血清病样反应,一般情况较好

? 停药后发热一般在内消退 ? 如患者再次服用同种药物,很可能在数
小时内再次出现发热 ? 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧
嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引 起药物热

课后练习
? 何谓 (国内标准) ? ? 简述诊断感染性发热的三个步骤。 ? 简述中枢神经系统感染的常见病原体。

病例1
? 男,41岁,因慢性阑尾炎行阑尾切除术,术后5天拆线,体温 正常出院,出院后10天开始发热,右下腹又隐痛,疑为术后 感染再入院
? T37.5℃,浅表淋巴结不肿大,心肺正常,右下腹疤痕有压 痛,但未触及包块。白细胞7,000-19,600/mm~3,杆核4-10 %,多核62-80%,嗜酸球0-2%,淋巴14-23%,大单核1-8 %。血沉20mm/h
? 住院期间以发热为主要表现,每于午饭后开始,下午3—4 点达高峰(38.5℃—39℃),持续4—5小时渐退,夜间11时 左右可完全正常,每隔2—3天如此发热一次,伴右下腹隐 痛,使用多种抗菌素,体温依然如故。
? 以Pel-Ebstein热型为主要表现的腹膜后恶性淋巴瘤



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