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杨达宽-统一思想提高认识

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统一思想 提高认识 努力做好新一轮医院评审工作

杨达宽 教授

指导思想
? 为全面贯彻落实医药卫生体制改革精神,根 据当前深化医药卫生体制改革工作的要求, 结合公立医院改革重点,探索建立有中国特 色的新型医院评审评价体系

? 范围:全国各级各类医院(卫医管【2011】 75号文件医院评审暂行办法第一章第三条) 明确指出:各级各类医院均应当遵照本办法 参加评审 ? 各级:部属、省、市(地)、县、乡(镇) ? 各类:综合、专科 公立、民营、股份制 营利性、非营利性

? 评审原则:坚持“政府领导、分级负责、社 会参与、公平公正” ? 评审工作方针:“以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵”

新的关注点
? ? ? ? 医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制

基础理念
? ? ? ? 组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。 “世界上最大的空间,就是改进的空间!” 真正的品质管理必须从领导层做起。 尊重员工,相信他们具有主观能动性并充满创 新思想。 ? 数据指导决策,决策必须建立在科学的路径上。 ? 组织必须以“顾客至上”为理念,采取团队形 式运作。

评审重点
医疗品质和医疗服务诚效,将医改任务完 成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、 服务、管理、绩效”,体现“以病人为中心” 和“以人为本”,对病人、员工的人文关怀

评审员的工作原则
? ? ? ? ? 由国家转变成“国家医院评审员” 以评审标准为主导 以数据和案例为依据 以医院管理体系为着眼点 独立评审

评审员的关键产出
? ? ? ? ? ? 采集现场评审指标的客观数据 确认医院提供的原始数据的真实性 现场评审指标的分级结果 第三方评审数据分析的印证 日常统计指标数据分析的印证 现场评审的现场反馈报告

评审员的素质要求
? 基本条件 ? 能够熟练掌握现场评审标准,运用包括追踪 检查法在内的各种现场评审方法 ? 正确判读第三方评审数据分析、日常统计指 标数据分析和医院自我评审数据分析报告 ? 根据拟评医院特点,设计现场评审方案

评审员由专家库中随机抽取,进行培训
? 对评审员的基本要求:
? 善于学习,热爱评审工作 ? 公平公正,诚实认真 ? 严格依靠标准,依据标准,避免偏颇

? 工作纪律:
? ? ? ? 不允许复印,一切材料要上交 不允许索取被评医院资料 不允许随便议论评审意见 不允许现场评议结束后渲染、议论

? 保密要求:
? ? ? ? 访谈工作,无论访谈到谁,不要外传 评审员要守口如瓶,注意保密工作 资料的回收,所搜集的一切资料要回收、上交 评审结束时,净身出户

评审理念
? 此次医院评审工作强调由过去的各专业技术 评价,向”以病人为中心“的医院系统性评 价目标转换;由过去强调医院人财物等硬件 条件达标,转向对医院内涵建设的评价

? 整个评审标准
? ? ? ? ? 横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统 标准ABCD均有递进关系 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关系

评审导向
? 强调医院的主动性 ? 只有医院不断反省,医疗质量与安全问题才 能持续被发现及改善 ? 要求医院建立医疗质量与安全内控机构,及 时监测发现医疗质量与安全问题(直接、间 接及潜在的) ? 对监测到的异常值或现象,医院应能及时发 现并采取措施,确保医疗质量与安全

评审目标
? 通过评审:促进医院实现“三个转变”,达到“三 个提高” ? 三个转变:一个在发展方式上,由规模扩张型向质 量效益型转变;二在管理模式上,从粗效型的行政 化管理向精细的信息化管理转变;三在投资方向上, 医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变, 提高医务人员收入水平 ? 三个提高:提高效率,通过资源纵向流动提升服务 体系整体绩效;提高质量,以临床路径为抓手加强 医疗质量管理 ? 提高待遇,通过改善医务人员生活待遇,切实调动 医务人员的积极性

检查方法
? ? ? ? ? ? 追踪检查法 逐项核查 文档审查 数据分析 人员访谈 明查与暗访

? ? ? ? ? ?

追踪患者、专项管理系统,而非部门 员工参与为主 以开放式问题发问 追踪方法学的操作 了解制度、流程、与实际操作过程 确认矛盾处:标准符合程度、写与做的一致 程度

追踪方法学的目标
? ? ? ? 评估组织系统,而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员,了解每一天一线 如何学习理解新评审标准

追踪过程
? ? ? ? ? 住院患者中,医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者,透过病历,形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员, 对照实际标准规范 如遵从度存在问题,会扩大追查,以确定是个别问 题还是组织系统问题 ? 在追踪过程中,会随时要求看相关制度、程序或相 关文件 ? 同时要求提供该服务人员的证件资料,以审核其能 力及资格

追踪实例
? 质量数据应用
? ? ? ? ? ? 质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组

追踪法与传统检查法的区别
? 新的病人系统焦点:
? 以患者为中心,约定的服务标准 ? 依循系统整体的标准及过程合而为一,相互关 连到整体

? 过去的部分功能焦点:
? 部门焦点是以行事每一部门为主 ? 依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整 体关系

追踪法与传统检查法的区别
? 新的病人系统焦点:
? 面谈焦点在系统及过程 ? 质量改进

? 过去的部分功能焦点:
? 以问题及回答方式而谈 ? 质量控制

追踪访查工具
? ? ? ? ? 追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表

学习标准
? ? ? ? ? ? 看框架 要通读 悟理念 抓重点 学方法 先知后行,持续改进

新一轮评审工作的依据、标准和细则
卫生部医管司已出台10类医院评审标准
《三级综合医院评审标准(2011年版)》 《三级儿童医院评审标准(2011年版)》 《三级眼科医院评审标准(2011年版)》 《三级肿瘤医院评审标准(2011年版)》 《三级妇产医院评审标准(2011年版)》 《三级心血管病医院评审标准(2011年版)》 《三级精神病医院评审标准(2011年版)》 《三级传染病医院评审标准(2011年版)》 《三级口腔医院评审标准(2011年版)》 《二级综合医院评审标准(2012年版)》

《二、三级综合医院评审标准 》
试图探索新指标新体系新方法新理念
? 探索更为科学的指标和标准体系 ? 探索改进现场的检查与评价方法 ? 探索建立动态的质量与信息监测

? 探索持续改进的管理方法与理念

《二、三级综合医院评审标准(2011年版) 》 涵盖的内容与产生的背景
符合医改政策与医改的总体目标; 涵盖了近几年来的法律办法规范; 有强大的国际安全质量运动背景; 采用了国际公认的医院评价标准; 以病人为中心以安全质量为主线; 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。

设计思路与方法
? 新的标准在设计思路上是按照基本标准;核 心标准;与优质标准,程螺旋式递进关系。 ? 采纳PDCA循环的管理思想,坚持质量的持续 改进。 ? 在使用标准与评价方法上 采用审核自查报 告;现场追踪检查;数据分析;社会评价与 周期性评价及专项检查相结合的方法。

细则标准类别
? 基本标准项目
? 适用于所有二、三级综合医院

? 核心标准项目
? 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最 基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条 款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗 安全与患者权益的标准,列为“核心(重点) 标准”。

? 可选标准项目
? 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任 务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的 项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目。

结果表达
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目,或同意不设置的项目。

三级医院细则条款设置
? 标准共设置7章73节378条标准与监测指 标 ? 第1-6章共67节342条636款标准,其中 设立“核心条目”共48条 ,用“★”表达; ? 第7章共6节36条监测指标,共29条。

《二级综合医院评审标准细则(2012版)》
? 《二级综合医院评审标准细则(2012年版)》适 用于公立二级综合医院,其余各级各类二级医院可 参照使用。 ? 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。 ? 第一章至第六章共63节321条标准,用于医院自 我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审。 ? 第七章共6节35条监测指标,用于对二级综合医院 的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后 的追踪评价。 ? 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未 达到合格C及以上要求,势必影响医疗安全与患者 权益的标准,列为“核心条款”63条,带有★标 志

? 第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统 一制订。 ? 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工 作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵 循“内容只增不减,标准只升不降”的原则, 适当调整标准并报卫生部备案。

? 评审为四年一个周期 ? 首先医院要开展不少于6个月的自评工作,并向有 评审权势卫生行政部门提出评审申请,提交评审申 请材料 ? 卫生行政部门在受理后,由评审组织组建评审小组, 在规定时间内完成评审工作,评审工作由四部分组 成:
? ? ? ? 现场评审(这重点),三天完成 书面评审 医疗信息统计评价(DRGS) 社会评价(委托第三方完成)

? 现场评价: ? 标准:2011年版三级综合医院评审标准实 施细则,只查1—6章共67节342条636款 标准 ? 636条款中有48款为核心指标

三级医院评审达标指标
基本标准 核心条款

C 甲等 乙等 ≥90% ≥80%

B ≥60% ≥50%

A ≥20% ≥10%

C ≥100% ≥100%

B ≥70% ≥60%

A ≥20% ≥10%

关 注
政策规范的落实

第一章

坚持医院公益

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符 一、医院设置、功能和任务符合区 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方 合区域卫生规划和医疗机 域卫生规划和医疗机构设置规划的 集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为 构设置规划的定位和要求 定位和要求 ,确保基本药物得到优先合理使用。 二、科学规范的内部管理机制 二、科学规范的医院内部管理 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公 三、承担政府指令性任务 机制 四、应急管理--2 共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 三、承担公立医院与基层医疗 五、临床医学教育及科研 机构对口协作等政府指令 根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基 的发现、救治、报告、预防等任务。 六、具有承担公立医疗卫生中心功 性任务-核心标准1 能任务的能力和资源(可选,县医 本运行状况医疗技术、诊疗信息和临床用药监测、 四、应急管理-核心标准1 院为必选)--3 五、临床医学教育 信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。 核心条款5条 六、科研及其成果

第二章

医院服务

第二章

医院服务

(一)合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训 一、预约诊疗服务(可选,县医院 一、预约诊疗服务 、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品, 为必选) 二、门诊流程管理 二、门诊流程管理 符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求 三、急诊管理-核心标准1 三、急诊绿色通道管理-4 。 四、住院、转诊、转科服务流程 (一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实
四、住院、转诊、转科服务流程管 管理 理 行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、 五、基本医疗保障服务管理 五、基本医疗保障服务管理 处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。 六、患者的合法权益-核心标准1 六、保障患者合法权益-1 七、投诉管理 七、投诉管理-2 八、就诊环境管理 八、就诊环境管理 (五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 核心条款7条

2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

第三章
? ?
核心标准

患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份-1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度,防止手术 患者、手术部位及术式发生错误-1 四、执行手卫生规范,落实医院感染控 制的基本要求-1 五、加强特殊药物的管理,提高用药安 全 六、临床“危急值”报告制度-1 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外 事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全(不良)事件-2 十、患者参与医疗安全

一、确立查对制度,识别患者的 《医院管理评价指南2008版》 身份1

二、确立在特殊情况下医务人员 之间有效沟通的程序、步骤 ? 三、确立手术安全核查制度,防 止手术患者、手术部位及术式发 生错误-核心标准1 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的 ? 四、执行手卫生规范,落实医院 感染控制的基本要求 手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效 ? 五、特殊药物的管理,提高用药 安全 的监管措施。 ? 六、临床“危急值”报告制度 ? 七、防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生 核心条款6条 ? 九、妥善处理医疗安全(不良) 事件-核心标准1 ? 十、患者参与医疗安全

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 二、医疗质量管理与持续改进 管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按照规定报批。

三、医疗技术管理 三、医疗技术管理-1 对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建 四、临床路径和单病种质量管理与持 四、临床路径与单病种质量管理与持续改 设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿 进 续改进 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合 五、住院诊疗管理与持续改进-1 五、住院诊疗管理与持续改进 病室。 《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。 六、手术治疗管理与持续改进-6 六、手术治疗管理与持续改进 (三)有分级查房制度与执行程序,对医师与护士实行资格、技术 七、麻醉管理与持续改进-4 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进-4 能力准入管理,达到《重症医学科医护人员基本技能要求》,对重 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治及以上 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 医师主持与负责。 十一、康复治疗管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) (四)设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求,处于 (一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可 十二、疼痛治疗管理与持续改进 完好备用状态,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练 担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职 选) 十三、精神科疾病的管理与持续改进 掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能,定期评价对紧急事件 部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范 处理的反应性。 传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。。 。。。。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部 十四、药事和药物使用管理与持续改进-6 《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的 十五、临床检验管理与持续改进-2 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进-2 要求。
十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进-2 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进-4 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进-1 理使用药品,并有监督机制。 二十、血液净化管理与持续改进(可选,县 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗管理与持续改进 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物 医院为必选) 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管 二十一、血液净化管理与持续改进 二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选) 处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。 理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 24 小时急诊检 二十二、临床营养管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可 验服务。 二十三、医用氧舱管理与持续改进 选) 二十四、放射治疗管理与持续改进 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行 二十三、病历(案)管理与持续改进-2 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 )》的要求,服务项目满足临床诊疗需要。 条 二十六、病历(案)管理与持续改进 医学影像(普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等)部门设置、

核心条款35

布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊 疗需要,提供 24 小时急诊影像服务。

第五章

护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系 5.3.2(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合 二、护理人力资源管理 医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与 三、临床护理质量管理与改进 《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质护理 四、护理安全管理 服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落 五、特殊护理单元质量管理与监测 实到位。

第六章 医院管理
一、依法执业-1 6.1.1 (一)依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政 一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机 二、明确管理职责与决策执行 制,实行管理问责制-1 部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院。 机制,实行管理问责制 三、依据医院的功能任务,确定 医院的发展目标和中长期发展 三、依据医院的功能任务,确 规划 6.4.5(五)贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立 定医院的发展目标和中长 四、人力资源管理-1 期发展规划 与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度 五、信息与图书管理 四、人力资源管理 六、财务与价格管理 五、信息与图书管理 ,上岗前有职业安全防护教育。 七、医德医风管理 六、财务与价格管理 六、财务与价格管理 八、后勤保障管理-3 七、医德医风管理 (一)执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会 九、医学装备管理-1 八、后勤保障管理 十、院务公开管理 计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规,财务机构设置合理、 九、医学装备管理 十一、医院社会评价-1

人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财 十、院务公开管理 核心条款8条 务管理部门集中统一管理经济活动。 十一、医院社会评价 核心条款6条

各种制度规范
? ? ? ? ? ? 《医院消毒技术规范》 《病历书写基本规范》; 《手术安全核对制度》; 《临床输血技术规范》; 《抗菌药物临床应用指导原则》; 《医疗质量安全事件报告暂行规定》;

国务院各种法律法规
? ? ? ? ? 《国家基本药物临床应用指南》; 《中华人民共和国献血法》; 《国家突发公共卫生事件应急预案》 《中华人民共和国侵权责任法》 《关于公立医院改革试点的指导意见》

? 新医院评审标准含盖的 ? 各种法律政策规范共60余部

强 调
整体评价 环节质量 持续改进
追踪检查法;临床路径;单病种质量管理

追踪检查方法学
? 是一种检查过程质量管理的方法学
? 通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查,以 全面评估医院服务的组织系统和程序

? 追踪者方法的两种类型:
? 对病人的追踪者–跟随病人 ? 系统追踪者–跟随系统

―个案追踪”体现以病人为中心的理 念
? 用“病人為中心”的服务理念,从“病人” 实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院 整体的服务质量。 ? 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中 的经历与感受,评价医院服务整体的贯连性。 ? 评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境 设施,注重病人的安全、权益及隐私的保护、 医院感染控制 。

―系统追踪”体现系统管理的思想
? 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程 度(即,评价医院对规章、制度、流程、诊 疗常规与操作规程的执行力)。如药物治疗 管理–如何处理好各个药物治疗管理功能, 包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、 调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院 的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏 漏。

药品质量追踪检查
GMP生产

GFP处方

GRP注册

GCP临床试验 消费者 Consumers

GSP经营

GPP调剂

GDP配送

GSP储存

追踪检查中员工的作用
? 追踪检查中评审员会与员工广泛接触,了 解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况, 向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及 后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准 中相关应知的基本问题。

? ? ? ? ?

检查主要体现要素评审 医院定位是否准确 全面管理是否规范、科学 职工参与度、院务公开及信息化程度 民主决策、科学决策

我省评审中存在的主要问题
? 思想认识不一,行动反应各地各医院存在较 大差异 ? 学习标准理解不透、尺度把握不准 ? 理念尚未转变,观念陈旧 ? 信息化程度不高,管理手段落后 ? 修改病历,做虚假材料等弄虚作假的行为不 同程度存在,搞形式主义,做表面工作个别 医院较为突出

管理过程、运行与标准的关系可以概 括为以下六个有没有:
一、有没有规 二、有没有做 三、有没有果 四、有没有改 五、有没有效 六、有没有记 新的评审标准体现一个目标,就是体现维护 患者的利益,确保患者的医疗安全和质量,将 评审标准落实于日常工作,每天做一点,四年 总体检

谢谢!



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